Name, Vorname, Titel	Tel.-Nr.:
Geb.-Datum:	Fax-Nr.:
Beruf:	eMail:
Straße und Hausnummer
PLZ Ort

An
DAVID e.V.
Bundesgeschäftsstelle
Schweigener Str. 1
D-67067 Ludwigshafen

Ort, den Datum

Beitrittserklärung

Ich möchte Mitglied bei DAVID e.V. werden.

Der Jahres-Mitgliedsbeitrag von € 40,90 (Einzel- und Familienmitgliedschaft)

	soll abgebucht werden von meinem Konto

IBAN:
BIC:
bei:

	wird von mir überwiesen auf das Konto bei der Stadtsparkasse Ludwigshafen

IBAN: DE 03 5455 0010 0000 0047 05
BIC: LUHSDE6A
bei: Stadtsparkasse Ludwigshafen

	Ich wünsche weitere Informationen

Mit freundlichen Grüßen

......................................
Unterschrift